Pourquoi un centre de recours et de recherche sur les pathologies œsophagiennes?
Le reflux gastro-œsophagien représente une pathologie extrêmement fréquente qui affecte sans doute 10 % de la population générale. Il peut s'exprimer, soit par des symptômes qui ont un fort impact sur la qualité de vie, mais qui ne sont pas toujours associés à des lésions œsophagiennes, soit par une œsophagite qui peut elle-même se compliquer.

Parmi les complications du reflux gastro-œsophagien, l'endobrachyœsophage (EBO ou œsophage de Barrett) représente une lésion précancéreuse particulièrement importante à identifier et ce d'autant plus qu'elle peut bénéficier maintenant de différentes techniques de traitement endoscopique efficace. L'augmentation, dans les pays industrialisés de l'incidence du reflux gastro-œsophagien, alors même que celle de l'infection à Helicobacter pylori, est une explication souvent avancée pour rendre compte de l'augmentation de l'incidence de l'adénocarcinome œsophagien, dont la fréquence a maintenant dépassé celle du cancer épidermoïde. Enfin, l'augmentation de l'incidence de l'obésité, qui est un facteur de risque, à la fois pour le reflux gastro-œsophagien et l'œsophagite et pour l'adénocarcinome de l'œsophage, justifie également un regain d'attention autour de la pathologie liée au reflux.

A côté du reflux gastro-œsophagien et de l'endobrachyœsophage, il convient de faire également une place importante aux manifestations œsophagiennes de l'hypertension portale, elle-même conséquence d'une cirrhose, dont les causes peuvent être alcooliques, nutritionnelles (en particulier l'obésité) ou virales (hépatites B et C). Cliniquement, l'hypertension portale entraîne fréquemment le développement de varices de l'œsophage qui peuvent se rompre, entraînant ainsi une hémorragie digestive susceptible de mettre en jeu le pronostic vital. La reconnaissance des ces varices œsophagiennes est particulièrement importante, puisque là encore elle peut déboucher sur une attitude préventive, grâce à des médicaments (beta-bloquants ou à des traitements endoscopiques (ligature de varices œsophagiennes).

Enfin, à côté de ces pathologies fréquentes et graves, il faut signaler l'importance de certains troubles primitifs de la motricité œsophagienne, certes plus rares, mais qui exigent une prise en charge spécialisée, tant au niveau des investigations complémentaires (manométrie de haute résolution) que thérapeutiques (dilation pneumatique, injection de toxine botulique, chirurgie....).

L'ensemble de ces pathologies œsophagiennes, notamment le reflux gastro-œsophagien et l'hypertension portale, représente un coût très important pour la société. A titre d'exemple, l'évaluation de la prise en charge du reflux gastro-œsophagien aux Etats-Unis a été estimée à plus du double de celle de la prise en charge des cancers coliques. De nouvelles stratégies plus « coût-efficace » que les approches conventionnelles doivent donc être développées et validées à l'avenir.

Quelles sont les méthodes disponibles, dans le service d'hépato-gastroentérologie du CHU de Nantes, pour la prise en charge en routine des pathologies œsophagiennes ?
En ce qui concerne le reflux gastro-œsophagien, le Service a eu en France, et même en Europe, un rôle de leader dans le développement de techniques, comme la pH-métrie, puis la pH-impédancemétrie, la manométrie de haute résolution et son expertise en explorations fonctionnelles digestives n'est plus à démontrer. Le plateau technique d'explorations fonctionnelles s'est récemment renforcé avec le développement de technologies d'imagerie endoscopique innovantes, en particulier la vidéo-capsule endoscopique et l'endomicroscopie confocale.

Le même plateau technique d'explorations fonctionnelles, et en particulier la manométrie de haute résolution, est actuellement réalisé en routine et permet une caractérisation fine des troubles moteurs primitifs ou secondaires de l'œsophage et en particulier une reconnaissance de l'achalasie. Dans le domaine thérapeutique, les équipes médicales ont une expertise reconnue en endoscopie interventionnelle (sclérose et ligature de varices œsophagiennes, traitement endoscopique du reflux gastro-œsophagien par radiofréquence, mucosectomie endoscopique des cancers superficiels de l'œsophage).

Quels sont les axes de recherche et les protocoles en cours?
Les axes de recherche concernent à la fois le dépistage, le diagnostic et le traitement des maladies de l'œsophage, en utilisant de plus en plus des méthodes mini-invasives. Ces protocoles sont l'occasion de collaborations nationales et internationales avec les meilleures équipes mondiales dans le domaine (KUL Leuven, Karolinska Institut, Stockholm, Université de Munich, Rome, Kansas City, Mayo Clinic Jacksonville, USA).

Le diagnostic du reflux gastro-œsophagien demeure difficile en l'absence de lésions œsophagiennes caractéristiques (érosions ou ulcérations) et nécessite souvent le recours à plusieurs examens complémentaires, en particulier la pH-impédancemétrie. La possibilité de réaliser en seul temps, au cours d'une endoscopie œsophagienne, le diagnostic de reflux repose sur la mise en évidence de lésions histologiques, grâce à des techniques de biopsie optique fournies par l'endomicroscopie confocale. Une étude est actuellement en cours avec l'université de Leuven (Belgique). Le reflux gastro-œsophagien peut également se présenter sous des formes atypiques, notamment respiratoires ou ORL. Une étude devrait prochainement démarrer concernant l'utilisation de l'impédancemétrie pharyngée, en collaboration avec les autres centres français regroupés au sein du consortium CRITERE créé par le CHU de Nantes en 2003. Il s'agit des centres de Bordeaux, Lyon et Rouen. En fait, c'est surtout dans la recherche des lésions précancéreuses et dans le suivi des malades traités que les nouvelles techniques d'imagerie endoscopique sont importantes. La caractérisation de ces lésions précancéreuses (dysplasie de haut grade) a fait l'objet récemment d'une étude, en collaboration avec des Universités américaines et européennes. L'utilisation de plusieurs modalités diagnostiques, simultanément au cours de la même endoscopie (lumière blanche, Narrow Band Imaging, endomicroscopie confocale fibrée), permet très nettement d'améliorer la détection de ces lésions et leur caractérisation, évitant ainsi de nombreuses biopsies inutiles. Cette étude va se poursuivre par une caractérisation des berges de résection après résection des lésions néoplasiques superficielles, toujours en collaboration avec les mêmes Centres européens et américains que dans l'étude précédente. A l'avenir, ces techniques doivent évoluer vers une véritable endoscopie moléculaire, la caractérisation in situ des lésions à l'aide d'anticorps monoclonaux ou de peptides spécifiques, étant nettement une voie de recherche ambitieuse, mais réaliste. Dans le domaine thérapeutique, le traitement du reflux gastro-œsophagien, dépendant des inhibiteurs de pompe à protons, constitue un défit que nous souhaitons relever à l'aide de techniques dont nous avons déjà l'expérience, comme la radiofréquence, mais aussi grâce à de nouvelles techniques visant à reproduire par voie endoluminale une véritable intervention chirurgicale, de type fundoplicature. Un essai utilisant cette procédure EsophyX est actuellement activé, en collaboration avec les Universités de Stockholm, Leuven et Rome. Dans le traitement des lésions dysplasiques sur endobrachyœsophage, nous participons également à un protocole national, utilisant une autre technique de radiofréquence pour détruire les lésions. Ces méthodes devraient permettre d'éviter de plus en plus le recours à une chirurgie mutilante de résection œsophagienne, toujours grevée d'une mortalité non négligeable, même dans les meilleurs Centres, et surtout entraînant une forte morbidité post-opératoire avec des séquelles fonctionnelles très inconfortables pour les patients.

Dans l'hypertension portale, le CHU de Nantes est leader d'un PHRC national visant à établir la valeur diagnostique d'une nouvelle génération de capsules œsophagiennes pour la détection des varices œsophagiennes, mais également à comparer les performances de cet essai clinique avec d'autres méthodes non invasives, telles que le fibroscan ou le fibromètre.

Enfin, dans le domaine de l'achalasie, le service d'hépato-gastroentérologie a très largement contribué avec l'Academic Medical Center d'Amsterdam, à conduire une étude randomisée de la dilatation pneumatique versus la chirurgie (myotomie de Heller). Les résultats viennent d'être présentés en séance plénière lors du dernier congrès américain et ont permis de valider un algorithme débutant par la dilatation pneumatique comme première approche non invasive du traitement de l'achalasie. L'ensemble de ces travaux de recherche clinique doit se prolonger désormais par l'identification de facteurs prédictifs plus fins, notamment à travers la constitution d'une bio-banque qui pourrait permettre, à un stade ultérieur, de définir des signatures moléculaires prédictives de réponse thérapeutique.

Ainsi, à travers ces quelques exemples des études en cours, le centre de Nantes veut s'affirmer de plus en plus comme l'un des meilleurs centres de traitement et de recherche sur les pathologies œsophagiennes, tant au niveau national qu'européen. L'évolution vers une médecine toujours plus personnalisée et vers des thérapeutiques de moins en moins invasives s'impose actuellement comme le «fil guide» de notre réflexion et de nos axes de recherche.

publié le 5 janvier 2012
par le Pr Stanislas Bruley des Varannes, chef du service d'hépato-gastro-entérologie et assistance nutritionnelle